Para poder realizarte un estudio de tomografía con nosotros debrás llenar el siguiente formulario con los datos del paciente, si tienes alguna pregunta del llenado no dudes en contactarnos en el chat que esta en esta página o en ventanilla.
Sucursal donde se realiza el estudio
Texcoco
Nombre completo
Nombre
Apellido paterno
Apellido materno
Fecha de Nacimiento
Edad (Años cumplidos a la fecha )
Peso ( kg )
Alergias (Especifíque)
Correo electrónico
Celular
Estudio a realizarse requerido por su médico
Tomografía de Abdomen
Tomografía de Cráneo
Tomografía de Tórax
Tipo de Estudio
Simple
Contrastado
Para estudios con contraste indicar valores de urea y creatinina (Antigüedad máxima de 3 meses)
¿El paciente viene con ayuno de 8 horas? Estudios contrastados requieren ayuno (Ayuno es NO consumir ni agua ni comida)
Si
No
Posible Diagnóstico a descartar por su médico
¿El paciente camina por si solo?
Si
No
¿Tiene Dolor?
Si
No
¿El paciente esta consiente?
Si
No
¿Tiene dificultad respiratoria?
Si
No
¿Utiliza tanque de oxígeno?
Si
No
¿El paciente se encuentra en casa u Hospitaizado?
En Casa
Hospitalizado
¿Requiere algún cuidado especial? Especifique
Enviar
