Formulario de Tomografia San Martin Texmelucan A

Para poder realizarte un estudio de tomografía con nosotros debrás llenar el siguiente formulario con los datos del paciente, si tienes alguna pregunta del llenado no dudes en contactarnos en el chat que esta en esta página o en ventanilla.

Sucursal donde se realiza el estudio

Nombre

Apellido Paterno

Apellido Materno

Fecha de Nacimiento

Edad (años cumplidos)

Peso (kg)

Alergias (Especifique)

Teléfono celular

Estudio a realizarse solicitado por el médico

Tipo de Estudio

Para estudios con contraste indicar valores de urea y creatinina (Antigüedad máxima de 3 meses)

¿El paciente viene con ayuno de 8 horas? Estudios contrastados requieren ayuno (Ayuno es NO consumir ni agua ni comida)

Posible Diagnóstico a descartar por su médico

¿El paciente camina por si solo?

¿Tiene Dolor?

¿El paciente esta consiente?

¿Tiene dificultad respiratoria?

¿Utiliza tanque de oxígeno?

¿El paciente se encuentra en casa u Hospitaizado?

¿Requiere algún cuidado especial? Especifique