Para poder realizarte un estudio de tomografía con nosotros debrás llenar el siguiente formulario con los datos del paciente, si tienes alguna pregunta del llenado no dudes en contactarnos en el chat que esta en esta página o en ventanilla.
Sucursal donde se realiza el estudio
San Martín Texmelucan
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Edad (años cumplidos)
Peso (kg)
Alergias (Especifique)
Teléfono celular
Estudio a realizarse solicitado por el médico
Tomografía de Abdomen Completo
Tomografía de Abdomen Superior
Tomografía de Cráneo
Tomografía de Codo
Tomografía de Columna cervical
Tomografía de Columna dorsal
Tomografía de Columna lumbar
Tomografía de Cuello
Tomografía de Extremidad
Tomografía de Macizo facial
Tomografía de Oído
Tomografía de Orbitas
Tomografía de Pelvis
Tomografía de Pulmón
Tomografía de Rodilla
Tomografía de Senos paranasales
Tomografía de Silla Turca
Tomografía de Tobillo
Tomografía de Tórax
Tomografía de Tórax y pulmón
Urotac
Tipo de Estudio
Simple
Contrastado
Para estudios con contraste indicar valores de urea y creatinina (Antigüedad máxima de 3 meses)
¿El paciente viene con ayuno de 8 horas? Estudios contrastados requieren ayuno (Ayuno es NO consumir ni agua ni comida)
Si
No
Posible Diagnóstico a descartar por su médico
¿El paciente camina por si solo?
Si
No
¿Tiene Dolor?
Si
No
¿El paciente esta consiente?
Si
No
¿Tiene dificultad respiratoria?
Si
No
¿Utiliza tanque de oxígeno?
Si
No
¿El paciente se encuentra en casa u Hospitaizado?
Si
No
¿Requiere algún cuidado especial? Especifique
Si
No
Enviar
